Spór wokół danych wrażliwych, czyli znaczenie elektronicznej dokumentacji medycznej

Wypowiadali się w nim dwaj znamienici specjaliści w dziedzinie psychiatrii: profesor Andrzej Kokoszka, kierownik II Kliniki Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii profesor Piotr Gałecki. Pierwszy z nich apeluje o wyłączenie danych pacjentów psychiatrycznych z systemu e-dokumentacji i przekonuje, że jeśli informacje o ich chorobie znajdą się na serwerach to tajemnica lekarska nie będzie dobrze chroniona, a to może dać dramatyczne skutki. Jego zdania nie podziela konsultant krajowy. W przekonaniu prof. Gałeckiego wskazane jest, żeby pacjent psychiatryczny miał centralną kartotekę.

Jeden z forumowiczów napisał „przy tak zaplanowanej informatyzacji polskiej ochrony zdrowia, tajemnica lekarska w e-dokumentacji stanie się fikcja, a historie choroby będzie można sobie poczytać w fakcie czy tez innym super expressie. I wtedy podniesie się larum, ale teraz nie słucha się ostrzeżeń, bowiem lobby informatyczne ma zbyt duże pieniądze do zdobycia” (pisownia oryginalna).

Spróbujmy przyjrzeć się temu bez emocji w świetle obowiązującego do tej pory prawa i obowiązków z nich wynikających.

Jak widać, te akty prawne powstały przed powstaniem ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 roku o systemie informacji w ochronie zdrowia (SIM).

Ustawodawca nakazuje: „Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.” Rzeczywistość jest jednak bliższa poleceniu jednego z lekarzy do sekretarki medycznej „Krysiu, piszemy tak, abym tylko ja lub Bóg mógł to odczytać”. Zawsze można wtedy się wybronić, że ja napisałem dobrze, a to pacjent, farmaceuta, drugi lekarz niewłaściwie odczytali.

A propos sekretarek medycznych - jest przyjęte w naszym kraju, że to one w większości tworzą dokumentacje medyczną, chociaż nie są w prawie wymienione jako osoby uprawnione do takiego działania. Ustawodawca: „Lekarze, pielęgniarki i położne są uprawnieni do uzyskiwania i przetwarzania danych zawartych w dokumentacji medycznej”. Przypomina mi się tutaj historia z jednego ze szpitali. Po skończonej operacji przez profesora z Niemiec, dyrektor zaprasza na kawę. Profesor mówi, że musi opisać przebieg operacji. Na to nasz chirurg mówi, że zrobi to sekretarka. Profesor się oburza, że przecież nie było jej na sali operacyjnej, po czym siada do komputera, opisuje zabieg, drukuje i podpisuje się. Następnie przyjmuje zaproszenie na kawę. Jak widać z tego przykładu, należy budować świadomość wśród personelu medycznego, że udzielenie świadczenia medycznego kończy się z chwilą udokumentowania pracy.

Przyjrzyjmy się sposobowi przechowywania dokumentacji medycznej. W dużych ośrodkach regulują to wewnętrzne przepisy, ale i tak często zdarza się, że dokumenty leżą niezabezpieczone w niezamkniętych pokojach lekarskich lub na ladach pielęgniarskich. Dużo gorzej wygląda to w gabinetach lekarskich. Często są to przypadkowe kartoteki w żaden sposób niezabezpieczone. Dane pacjenta zapisywane są w notesach i kalendarzach lekarzy, które często po wykorzystaniu lądują na śmietnikach. Tak tworzona i przechowywana dokumentacja staje się łatwym celem dla potencjalnych dostawców newsów do Faktu, czy Super Expressu.

„Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych”. Jak to wygląda w praktyce pokazał początek roku, kiedy z powodu protestów lekarzy większość gabinetów była nieczynna, a pacjenci nawet ze schorzeniami przewlekłymi nie mogli dostać się do swojej dokumentacji medycznej.

Na wprowadzeniu Elektronicznej Dokumentacji Medycznej najbardziej powinno zależeć pacjentom, którzy dzięki uporządkowaniu zapisów lekarzy będą mieli rzetelną wiedzę i informacje o swojej chorobie, a w razie błędów lekarskich dobrze udokumentowaną historię leczenia.