Gromadzenie danych w medycynie

Pierwotnie lekarze nie widzieli potrzeby pracy z piórem w dłoni. Symptomy choroby odczytywali z objawów i zachowania pacjenta. Zapiski lekarzy zaczęły w Europie pojawiać się stosunkowo późno i były bardzo zróżnicowane. Najstarsze zachowane dokumenty lekarskie mają postać listy z nazwiskami pacjentów, sposobem leczenia i należnościami. Miały raczej charakter księgowy niż medyczny. Opisy przypadków zaczęły się pojawiać dopiero w czternastym i piętnastym wieku. Często związane były z zaleceniami dla pacjentów, receptami czy dietami. Dopiero w następnej kolejności zaczęły pojawiać się opisy szczególnie skutecznych terapii czy opisy lekcji dla chirurgów. Kiedy w szesnastym wieku wzrosło zainteresowanie nauką, wielu lekarzy zaczęło publikować zbiory najciekawszych przypadków pod nazwą „obserwacji”.

Na progu ery nowożytnej zapisy medyczne istniały już w wielu formach. Część była bardziej systematyczna i obszerna, inna mniej. Wśród zachowanych opisów przypadków niektóre mają postać od kilku stron papieru do takich kolekcji jak dokumentacja Theodore de Mayerne, który zgromadził ponad 3 tysiące stron z opisami ponad połowy ze swoich 1000 przypadków z lat 1603 - 1653. Najbardziej obszerne zawierają nazwisko, datę, dolegliwość, historię choroby, diagnozę, terapię i informacje na temat płatności. Niektóre pisane były w czasie leczenia, inne po upływie pewnego czasu a niektóre zawierają też przepiękne rysunki. To co jest istotne, to znaczenie tak pojętych zapisów – prowadzone były głównie w celach edukacyjnych, bądź własny samodoskonalenia, bądź w celu edukowania innych. Nie miały jednak charakteru znanej dziś dokumentacji pacjenta czy historii medycznej – w większym stopniu było to studium przypadku, czy studium pojedynczej choroby. Wynikało to oczywiście ze sposobu organizacji ochrony zdrowia w tym czasie – lekarz działał w większości samodzielnie, koncentrował się bardziej na wyleczeniu konkretnej choroby niż całościowo na zdrowiu pacjenta. Dydaktyczny charakter zapisów lekarskich sprawiał, że nie prowadzono notatek dotyczących każdego pacjenta, a tylko najciekawszych przypadków.

Dokumentacja medyczna, w dzisiejszym rozumieniu tego terminu, zaczęła pojawiać się na początku XIX wieku równolegle w Paryżu, Berlinie i Nowym Yorku. Była to ciągle dokumentacja prowadzona post factum, ale zmieniał się jej charakter – w miarę rozbudowy szpitali istotne stało się przekazywanie wiedzy na temat pacjentów pomiędzy wszystkimi lekarzami zaangażowanymi w proces leczenia. Rozbudowa systemu ochrony zdrowia i pojawianie się specjalizacji lekarskich sprawiało, że zapisana historia zdrowia pacjenta stawała się coraz bardziej istotna. Zaczęto dokumentować opis leczenia wszystkich pacjentów, nie tylko wybranych, dokumentacja medyczna przestała mieć charakter prywatnych zapisków lekarza, zaczęła być stosowana w procesie leczenia i wymieniana pomiędzy lekarzami. Pod koniec XIX wieku powszechnie prowadzono dokumentację medyczną każdego pacjenta w czasie leczenia a nie tylko retrospektywnie. Dokumentacja medyczna stała się nie tylko elementem dydaktyki, ale też sposobem wspierania decyzji medycznych – lekarz stawiając diagnozę, czy podejmując decyzję o terapii, mógł oprzeć się na informacjach płynących z wielu źródeł – laboratoriów, obserwacji kolegów i pielęgniarek - o ile tylko zapisane były w stosowny sposób.

Rozwój ochrony zdrowia fundowanej ze środków publicznych spowodował dalsze formalizowanie pierwotnego charakteru zapisków lekarskich, związanego bezpośrednio z należnością za leczenie. Publiczni płatnicy wymuszali rozbudowę dokumentacji medycznej pacjenta w celu weryfikacji i rozstrzygania sporów pomiędzy lekarzami wykonującymi procedury medyczne a ośrodkami finansującymi leczenie. W końcu jednym z ostatnich etapów był wzrost ilości pozwów o błędy lekarskie na świecie. Choć odpowiedzialność cywilna lekarza za błędy w sztuce lekarskiej znana była od czasów Kodeksu Hammurabiego (przewidującego obcięcie rąk lekarzowi za zawinioną przez niego utratę oka pacjenta w czasie operacji), dopiero lata 60 XX wieku przyniosły znaczący rozwój ilościowy spraw sądowych w tym zakresie. Dokumentacja medyczna pacjenta stała się głównym materiałem dowodowym w zakresie błędów lekarskich. Jednocześnie następował wzrost świadomości pacjentów, co bezpośrednio wpływało na dostęp pacjenta do własnej dokumentacji medycznej – od możliwości przejrzenia dokumentów, przeniesienia dokumentacji do innego lekarza, aż po takie konstrukcje prawne, obowiązujących w niektórych krajach, gdzie to pacjent jest właścicielem dokumentacji medycznej, a nie lekarz czy szpital.

Wprowadzenie systemów informatycznych do prowadzenia zapisów medycznych to dorobek ostatnich 30 lat i w każdym z przedstawiony zastosowań zapisów medycznych informatyka odciska swe piętno. Zautomatyzowane gromadzenie danych o pacjentach, przesyłanie informacji o pacjencie w czasie rzeczywistym pomiędzy nawet odległymi podmiotami, czy też budowanie statystyk i umożliwienie wnioskowania o stanie zdrowia wielkich populacji umożliwia zmiany w zakresie całego systemu ochrony zdrowia. O ile jednak systemy automatycznego wnioskowania i wspomagania decyzji lekarskich ciągle jeszcze są pieśnią przyszłości, o tyle warto zwrócić uwagę na ile komputery wpływają na dotychczasowy sposób gromadzenia informacji w medycynie i jak ją zmieniają.

Trzeba zauważyć, że automatyzacja gromadzenia danych powoduje olbrzymi wzrost ilości informacji jakie pojawiają się w otoczeniu lekarza. O ile dawniej lekarz ograniczony był do tego co sam zaobserwował i co w skończonym czasie zanotował w dokumentacji jego kolega, o tyle teraz, do systemu informatycznego trafia praktycznie wszystko – od notatek personelu, poprzez odczyty z urządzeń monitorujących stan pacjenta (takich jak kardiomoniotory czy inne urządzenia), aż po filmy i zdjęcia z urządzeń obrazujących (tomografy, USG itp.). Jakość danych jest bardzo różna, od istotnych aż po zupełnie bezwartościowa, a natłok informacji sprawia, że człowiek w praktyce nie jest w stanie jej ocenić, czy wyciągać z niej wniosków. Pewnym rozwiązaniem mogą być systemy wspomagające decyzje, takie które miałyby dostępne dane grupować i stwierdzać ich ważność, ale na dzisiaj ciągle jeszcze brakuje przełomowych dokonań w tej dziedzinie. Co istotne przechowywanie danych kosztuje, a koszt przechowywania danych jest wprost proporcjonalny do ich objętości.

Polskie regulacje i obyczaje dyktujące sposób gromadzenia danych i dokumentów medycznych zakotwiczone są mocno w tradycyjnym podejściu do zapisów lekarskich. W przepisach brak jednoznacznych regulacji dotyczących celu i sposobu dokumentowania zarówno świadczeń lekarskich, jak i zasad i celu gromadzenia danych, a zmiany występujące w ostatnich latach mają charakter wyspowy i dalece niekonsekwentny. O ile standaryzacja danych i dokumentacji na potrzeby rozliczeniowe jest daleko posunięta (głównie ze względu na jednego publicznego płatnika), o tyle kwestie dokumentacji prowadzonej w celu wspierania decyzji lekarskich czy kwestii odpowiedzialności zawodowej lekarzy nie są opisywane praktycznie wcale. W efekcie w polskich szpitalach i poradniach panuje w tym obszarze chaos. Nawet w ramach pojedynczego szpitala dokumentacja prowadzona jest w różny sposób na poszczególnych oddziałach. W niektórych panuje tendencja do przechowywania absolutnie wszystkiego – w innych ilość dokumentacji znacznie się redukuje, doprowadzając do sytuacji w której dokumenty tworzone są ad hoc, w przypadku potrzeby (np. sprawy sądowej). Oczywiste jest, że oba podejścia są skrajne i konieczne jest wypracowanie racjonalnego modelu, szczególnie, że nadchodząca reforma, otwierająca dokumentację i czyniąca z niej element praktycznie, a nie jak do tej pory teoretycznie, publiczny (tj. rzeczywiście dostępny dla pacjenta i upoważnionych lekarzy), obnaży panujący chaos i utrudni korzystanie, z bardzo potencjalnie użytecznych, rozwiązań.

Analizując poszczególne wymagania wydaje się sensowne podzielenie istniejących zapisów i dokumentów pacjenta na dwie kategorie – doraźne zbiory danych wspierające lekarza w bieżącej pracy i ułatwiające podejmowanie decyzji (rekord pacjenta), oraz na sformalizowaną, dobrze określoną choć ograniczoną objętościowo dokumentację medyczną pacjenta, o charakterze głównie prawno-dowodowym. Podział taki z resztą istnieje dzisiaj de facto – zapisami podręcznymi są wszystkie informacje przechowywane w szpitalnych systemach informatycznych, podczas gdy charakter formalny ma dokumentacja wydrukowana na papierze i podpisana przez lekarza. Warto jednak zachować ten charakter podziału po wprowadzeniu elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta i usystematyzować go prawnie.

Wymagania stawiane wobec obu grup zapisów powinny są różne – rekord pacjenta powinien być traktowany jako podręczne zapisy lekarza w szpitalu. Celem tych zapisów winna być wewnętrzna regulacja pracy szpitala – zapisy te niekoniecznie powinny być przechowywane przez długie okresy czasu, możliwe jest też modyfikowanie tych zapisów w miarę potrzeb. Nie jest też konieczne zabezpieczanie tychże zapisów jakimiś specjalnymi środkami rodzaju popisu elektronicznego. Normalizacja zapisów wewnątrz jednostki nie jest konieczna w stopniu większym niż wymagają tego potrzeby organizacyjne – wewnętrzne. Rekord pacjenta podlega ciągłej intensywnej modyfikacji w czasie pobytu pacjenta w szpitalu, bo ciągle trafiają do niego dane.

Dokumentacja formalna – tworzona na podstawie doraźnych zapisów i każdorazowo autoryzowana przez lekarza, powinna być streszczeniem najważniejszych informacji o pacjencie, jego stanie zdrowia, diagnozach i podjętej terapii. Dokumenty te przewidziane powinny być do długotrwałego przechowywania (przez okresy kilkudziesięcioletnie), opatrzone podpisem elektronicznym sporządzonym na podstawie certyfikatu wystawionego przez podmiot trzeci, służyć powinny w celach dowodowych oraz z natury rzeczy przeznaczone powinny być do przekazywania pomiędzy podmiotami zaangażowanymi w ochronę zdrowia. Wydaje się być uzasadnione, że dokumentacja taka powinna być znormalizowana zarówno pod względem zawartości informacyjnej (co powinno się w takich dokumentach znaleźć?) jak i pod względem technicznym (w jaki sposób informacje takie powinny być zapisane?), po to aby ułatwić interpretację dokumentów po przekazaniu ze szpitala do szpitala, a także po wielu latach przechowywania. Ważne jest także to, że taka formalna dokumentacja nie powinna być z definicji modyfikowana po powstaniu, a proces ewentualnej modyfikacji powinien być znormalizowany.

Takie podejście miałoby też korzystny wpływ ekonomiczny na funkcjonowanie szpitala: do rekordu pacjenta trafia bardzo duża ilość danych, jest to najczęściej system bardzo skomplikowany, ponieważ wspiera ciągłe procesy pracy jednostki. Utrzymywanie w tym systemie danych jest dużo trudniejsze i przez to dużo bardziej kosztowne, niż odrębne systemy przeznaczone tylko do przechowywania dokumentów formalnych, w dodatku dokumentów, które w zasadzie nie powinny być modyfikowane.