Reklama.
Reklama.
Reklama.
Jak placówki medyczne powinny przygotować się do przechowywania dokumentacji medycznej w formie elektronicznej?
31 sierpnia 2015, 10:42·7 minut czytania
Publikacja artykułu: 31 sierpnia 2015, 10:42Od 1 sierpnia 2017 r. ustawodawca nałoży na placówki medyczne obowiązek przechowywania dokumentacji medycznej w formie elektronicznej. Będzie to dotyczyć zarówno dużych szpitali, jak i mniejszych jednostek. Ponadto wokół samego pojęcia dokumentacji medycznej pacjentów pojawia się wiele wątpliwości, nawet wśród specjalistów w tej dziedzinie. Optymalnym rozwiązaniem tych problemów mogą być łatwe i bezpieczne aplikacje EDM (Elektronicznej Dokumentacji Medycznej) umożliwiające przechowywanie danych w chmurze, chodzi tu o dokumentowanie zdarzeń medycznych w formie cyfrowej.
Reklama.
Jednym z nich jest Repozytorium Elektronicznej Dokumentacji Medycznej (EDM), oparte na platformie EHRSystem, które powstało w ścisłej współpracy z Medycznym Centrum Przetwarzania Danych (MCPD) itQ Data Center we Wrocławiu – jednym z największych tego typu ośrodków w Europie Środkowej. Genezę problemu precyzyjnego określenia pojęcia dokumentacji medycznej oraz konieczność standaryzacji tego rodzaju dokumentów ¬– INNPoland wyjaśni wspólnie z Panem Krzysztof Kuleszą ze spółki Data Techno Park, koordynatora MCPD.
Przyczyny wątpliwości wokół pojęcia dokumentacji medycznej
Z dokładnym określeniem pojęcia dokumentacji medycznej pacjentów mają problem nawet specjaliści w tej dziedzinie. Głównym powodem są niezbyt precyzyjne konstrukcje prawne, a także różna praktyka stosowana przez jednostki lecznicze oraz uczelnie medyczne. – Po pierwsze polskie prawo, w dużej części ustanowione jeszcze przed powszechnym stosowaniem rozwiązań informatycznych w medycynie, nakłada na lekarzy i jednostki lecznicze obowiązek sporządzania i przechowywania dokumentacji medycznej. W stosownych ustawach określa nazwy dokumentów, jakie powinny być przygotowywane i reguluje sposób postępowania z dokumentami. Jednocześnie jednak nie precyzuje sprawy fundamentalnej, czyli nie mówi czym jest rzeczona dokumentacja czy dokument medyczny – wyjaśnia Krzysztof Kulesza.
Z dokładnym określeniem pojęcia dokumentacji medycznej pacjentów mają problem nawet specjaliści w tej dziedzinie. Głównym powodem są niezbyt precyzyjne konstrukcje prawne, a także różna praktyka stosowana przez jednostki lecznicze oraz uczelnie medyczne. – Po pierwsze polskie prawo, w dużej części ustanowione jeszcze przed powszechnym stosowaniem rozwiązań informatycznych w medycynie, nakłada na lekarzy i jednostki lecznicze obowiązek sporządzania i przechowywania dokumentacji medycznej. W stosownych ustawach określa nazwy dokumentów, jakie powinny być przygotowywane i reguluje sposób postępowania z dokumentami. Jednocześnie jednak nie precyzuje sprawy fundamentalnej, czyli nie mówi czym jest rzeczona dokumentacja czy dokument medyczny – wyjaśnia Krzysztof Kulesza.
Tradycyjnie dokumentację medyczną sporządzało się w kilku podstawowych celach. Takich, jak gromadzenie wiedzy edukacyjnej, przekazywanie informacji w zespole udzielającym świadczeń medycznych, wspomaganie lekarzy w podejmowaniu decyzji dotyczących postępowania z chorym, a także dokumentowanie stanu wiedzy lekarza oraz zakresu wykonanych świadczeń w celach refundacyjnych oraz związanych z postepowaniami o odpowiedzialności cywilnej lekarzy. Przed wprowadzeniem do powszechnego użytku systemów komputerowych, proces gromadzenia danych i sporządzania dokumentacji był stosunkowo pracochłonny, więc próbowano wszystkie powyższe potrzeby zaspokoić za pomocą jednolitych zapisów. – Z tego powodu podzielono dokumentację na indywidualną pacjenta (wyniki badań, historia choroby, karta informacyjna pobytu szpitalnego) oraz zbiorową (księgi przyjęć itp.). Dla takich zapisów określono w ustawie stosowne obowiązkowe okresy przechowywania – tłumaczy Krzysztof Kulesza.
Jednak rozwój nowych technologii, w tym możliwości przesyłania danych na duże odległości sprawił, że definicja dokumentacji medycznej mocno się skomplikowała. Bez jej uporządkowania, system wymiany informacji w ochronie zdrowia staje się coraz mniej czytelny i nieprzyjazny dla uczestników – zarówno lekarzy, jak i pacjentów. Najbardziej widoczne jest to na przykładzie szpitala, czyli największego podmiotu organizującego i udzielającego świadczeń medycznych. Jednak problem dotyczy bez wyjątku wszystkich placówek medycznych, takich jak poradnie specjalistyczne, lekarze rodzinni czy indywidualne praktyki lekarskie.
Niektóre szpitale popełniły błąd przy wdrażaniu EDM
Jednak niejednoznaczność polskiego prawa spowodowała, że w początkowym okresie prac nad obiegiem informacji w ochronie zdrowia, niektóre szpitale uznały, iż wdrożenie elektronicznej dokumentacji medycznej polegało będzie na rezygnacji z ostatniego etapu procesów opisanych powyżej. - Oznacza to, że do systemu informatycznego trafiałyby wszystkie dane, ale pominięte zostałyby kroki związane ze sporządzaniem wyciągu z danych (dokumentów), ich drukowaniem i składowaniem. Wtedy, w teorii, szpital przechowywałby wszystkie informacje w postaci elektronicznej, zanikłaby natomiast zupełnie potrzeba sporządzania dokumentów – tłumaczy Krzysztof Kulesza.
- W efekcie tak rozumiana dokumentacja medyczna, byłaby zbiorem wszystkich danych na temat pacjenta wytworzonych w szpitalu. Trzeba niestety stwierdzić, że podobne podejście jest błędne. O ile można pominąć drukowanie dokumentów i wkładanie ich do metalowych szafek, o tyle nie powinno rezygnować się z samego faktu sporządzenia dokumentu, zapisania go w postaci elektronicznej oraz podpisania (także elektronicznego) – rozwiewa wątpliwości Krzysztof Kulesza.
Łatwość manipulacji dokumentacją medyczną
Z kolei wprowadzenie systemów informatycznych do szpitali ma dwie główne konsekwencje. Po pierwsze następuje automatyzacja procesów pozyskiwania danych - szczególnie z urządzeń pomiarowych. W efekcie ilość informacji, z jakimi ma do czynienia lekarz jest coraz większa. Po drugie jednak łatwość modyfikacji raz wprowadzonych danych sprawia, że paradoksalnie informacje stają się coraz mniej wiarygodne.
Z kolei wprowadzenie systemów informatycznych do szpitali ma dwie główne konsekwencje. Po pierwsze następuje automatyzacja procesów pozyskiwania danych - szczególnie z urządzeń pomiarowych. W efekcie ilość informacji, z jakimi ma do czynienia lekarz jest coraz większa. Po drugie jednak łatwość modyfikacji raz wprowadzonych danych sprawia, że paradoksalnie informacje stają się coraz mniej wiarygodne.
Warto zwrócić uwagę, że 30 lat temu lekarz miał dostęp do danych medycznych najczęściej w postaci notatki sporządzonej przez swojego kolegę. Oznaczało to, że ktoś przed nim wykonał już pracę w postaci weryfikacji dostępnych informacji, częściowego wnioskowania oraz wybrania tej najważniejszej. Dzisiaj, gdy w znaczącej większości do systemów informatycznych trafia „wszystko”, a lekarz ma dostęp do surowych danych, to do niego należy za każdym razem wykonanie wnioskowania czy odfiltrowania informacji nieistotnych - od ważnych. W efekcie medyk jest obciążony dodatkową pracą, przez co dochodzi do chaosu informacyjnego oraz wzrostu niechęci lekarzy do korzystania z danych archiwalnych. Ten problem próbuje się rozwiązywać za pomocą coraz bardziej zaawansowanych narzędzi automatycznego wnioskowania czy wspomagania decyzji, ale efekty pracy tych narzędzi ciągle nie są jeszcze wystarczające.
- Niestety poważne konsekwencje niesie także bardzo duża łatwość modyfikacji danych w systemach informatycznych. O ile tradycyjną notatkę na kartce papieru stosunkowo trudno jest zmienić bez śladu, o tyle zapisy w bazie danych wykwalifikowany personel może w zasadzie modyfikować w sposób dowolny. Istnieją co prawda mechanizmy zabezpieczania integralności danych, ale są kosztowne, oraz wymagają specjalnej konstrukcji systemów informatycznych – ostrzega Krzysztof Kulesza. - W efekcie użytkownik systemu medycznego zdany jest na zaufanie do personelu technicznego w szpitalu oraz do jego twórcy. Jednak jest to o tyle trudne, że w Polsce nie obowiązuje żaden sposób certyfikacji systemów medycznych pod kątem choćby zablokowania możliwości modyfikacji danych – dodaje Krzysztof Kulesza.
Jednak ogromną wadą powyższego modelu gromadzenia dokumentacji medycznej są duże koszty oraz skomplikowane mechanizmy długoterminowego przechowywania danych. Dlatego, że przepisy wymagają ich składowania przez nawet 20 lat. W efekcie wraz ze wzrostem ilości informacji rosną wydatki, które trzeba ponieść na ich przechowywanie. Ponadto placówka medyczna może mieć problem z migracją danych, jeśli w ciągu wspomnianych dwóch dekad szpital wymieni system informatyczny.
Dualne rozwiązanie problemu
Dlatego rozwiązaniem, które spotyka się z coraz większym zainteresowaniem w Polsce i na świecie, jest utrzymanie obecnie istniejącego dualizmu w przechowywaniu danych pacjenta. - Oznacza to, że dzisiejszy system HIS staje się „rekordem pacjenta”, który jest wykorzystywany do wspierania decyzji lekarza w krótkich terminach, organizacji pracy szpitala oraz bieżących rozliczeń. A także na odrębny zbiór sporządzonych na podstawie tegoż rekordu dokumentów elektronicznych. Takich, które są elektronicznie podpisane i przechowywane w odrębnym, prostym systemie informatycznym. Przede wszystkim w celach archiwalnych, prawnych oraz na potrzeby udostępniania pacjentom czy podmiotom uprawnionym – wyjaśnia Krzysztof Kulesza.
Dlatego rozwiązaniem, które spotyka się z coraz większym zainteresowaniem w Polsce i na świecie, jest utrzymanie obecnie istniejącego dualizmu w przechowywaniu danych pacjenta. - Oznacza to, że dzisiejszy system HIS staje się „rekordem pacjenta”, który jest wykorzystywany do wspierania decyzji lekarza w krótkich terminach, organizacji pracy szpitala oraz bieżących rozliczeń. A także na odrębny zbiór sporządzonych na podstawie tegoż rekordu dokumentów elektronicznych. Takich, które są elektronicznie podpisane i przechowywane w odrębnym, prostym systemie informatycznym. Przede wszystkim w celach archiwalnych, prawnych oraz na potrzeby udostępniania pacjentom czy podmiotom uprawnionym – wyjaśnia Krzysztof Kulesza.
Z kolei sporządzone w systemie źródłowym (HIS, system poradniany itp.) dokumenty elektroniczne, opatrzone elektronicznym podpisem osoby upoważnionej, trafiają do odrębnego systemu informatycznego, czyli repozytorium elektronicznej dokumentacji medycznej działającej w „chmurze”. Ponieważ system ten gromadzi znacząco mniejszą ilość informacji i jest zoptymalizowany pod kątem długoterminowego przechowywania dokumentów, jest znacznie łatwiejszy i tańszy w utrzymaniu. Jest to szczególnie istotne dla mniejszych placówek medycznych, na których spoczywa taki sam obowiązek przechowywania dokumentacji medycznej jak na np. dużych szpitalach. W efekcie dzięki nim pracownicy medyczni mogą skoncentrować swoją uwagę na procesach leczniczych i ich prawidłowym ewidencjonowaniu. Natomiast kwestie informatyczne i techniczne pozostawione są specjalistycznym instytucjom i firmom. Jakimi zatem kryteriami wyboru powinna kierować się jednostka medyczna zainteresowana wprowadzeniem w swojej działalności repozytorium EDM?
Bezpieczeństwo, standaryzacja dokumentów oraz uniezależnienie od dostawcy aplikacji
Odpowiednio zaprojektowane aplikacje EDM znacząco ułatwiają zorganizowanie procesów udostępniania danych, ponieważ zawsze przy przekazywaniu informacji posługujemy się zamkniętym zbiorem – dokumentem. Dzięki temu łatwo jest stwierdzić, kto miał dostęp do dokumentacji czy komu ją wydano co sprawia, że zawsze można ustalić, które informacje zostały przekazane ze szpitala, a jakie nie. Kolejnym atutem takiego rozwiązania jest odrębność takiego systemu. W efekcie procesy wydawania dokumentów, także te automatyczne - nie będą miały wpływu na bieżące funkcjonowanie szpitala, zarówno w zakresie udzielania świadczeń, jak i rozliczeń.
Placówka medyczna przed zakupem aplikacji powinna zwrócić uwagę na kilka podstawowych elementów. - Po pierwsze, czy repozytorium przyjmuje dokumenty z jednego systemu źródłowego, czy ze wszystkich aplikacji w szpitalu, gdyż najczęściej znajduje się w nim więcej niż jeden system wytwarzający dokumentację. Przykładowo Repozytorium EDM - oparte na platformie EHRSystem, jest zgodne ze standardem IHE XDS.b Integration Profile. Oznacza to, iż jest gotowe do przyłączenia do regionalnej bądź krajowej platformy wymiany danych medycznych – takiej jak platforma P1 tworzona przez Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia czy innymi systemami regionalnymi oraz krajowymi pod względem wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej – wyjaśnia Krzysztof Kulesza.
Po drugie należy sprawdzić, czy dokumenty zapisywane są w otwartym standardzie danych, zrozumiałym dla innych twórców aplikacji, a także czy możliwe jest automatyczne wydobywanie dokumentów z repozytorium w standardowy sposób.
Dzięki współpracy z Medycznym Centrum Przetwarzania Danych, Repozytorium EDM zapewnia pełne bezpieczeństwo gromadzonych informacji. - Po pierwsze wykonuje kopię bezpieczeństwa dokumentacji medycznej w prywatnej chmurze. System automatycznie wykrywa, czy pojawiły się nowe dokumenty medyczne wytworzone przez lokalne oprogramowanie i automatycznie wysyła je na zewnętrzne serwery archiwizacji danych „w chmurze”. Operacja ta nie wymaga dodatkowej pracy lekarza obsługującego system lokalny. Transmisja odbywa się drogą elektroniczną po bezpiecznym, szyfrowanym łączu – wyjaśnia Krzysztof Kulesza.
- Po drugie oprogramowanie pozwala przeglądać pełną historię wszystkich wersji dokumentów oraz blokuje opcję ich usunięcia przed upływem okresu retencji – określanego dla każdego typu dokumentu oddzielnie. Dodatkowo przy wymianie dokumentacji medycznej pomiędzy lekarzami, stosowany jest system uprawnień do poszczególnych dokumentów. Za jego pomocą można ściśle określić ich zakres, m. in. wyszukiwanie, przeglądanie, otwieranie czy pobieranie nawet dla pojedynczego dokumentu przesłanego do chmury – dodaje Krzysztof Kulesza. Więcej o imponujących standardach bezpieczeństwa w Medycznym Centrum Przetwarzania Danych we Wrocławiu można przeczytać tutaj. Dzięki nim zarówno lekarze, jak i pacjenci nie muszą obawiać się korzystania z elektronicznej dokumentacji medycznej, zamiast dotychczas stosowanej papierowej.
Napisz do autora: kamil.sztandera@innpoland.pl
Reklama.
Krzysztof KuleszaDziś większość szpitali w Polsce do organizowania bieżącej pracy używa zbioru połączonych ze sobą aplikacji i systemów informatycznych nazywanych łącznie HIS (Hospital Information System – system informacyjny szpitala). Pierwotnie powstawały one do usprawnienia procesu zbierania danych w celach rozliczeniowych oraz przekazywania informacji w procesach realizowanych w szpitalu (zlecenia itp.), ale praktycznie wszystkie takie systemy gromadzą dzisiaj olbrzymi zakres informacji o stanie zdrowia pacjentów szpitala i o udzielonych mu świadczeniach. W rezultacie do systemu informatycznego podłączana jest coraz większa ilość urządzeń bezpośrednio transmitujących dane, co sprawia, że ich ilość w systemie lawinowo rośnie. Informacje wprowadzone do systemu przez użytkowników i wczytane z urządzeń stanowią także podstawę do sporządzenia tradycyjnej dokumentacji medycznej pacjenta – automatycznie wygenerowanego lub sporządzanego przez lekarza na podstawie zapisów wydruku, opatrzonego podpisem osoby odpowiedzialnej za treść i wpinanego do stosownej teczki czy wydawanego pacjentowi.
Krzysztof KuleszaW proponowanym modelu, dane gromadzone w dzisiejszym systemie informatycznym szpitala mają charakter doraźny – niemalże podręcznych notatek lekarzy, które są tylko podstawą do sporządzania formalnej dokumentacji medycznej. Ich doraźny charakter sprawia, że nie jest konieczne wydawanie olbrzymich środków na przechowywanie gigantycznego zbioru danych. Po sporządzeniu dokumentów elektronicznych, szpital może usuwać zbędne zapisy ze swojego systemu informatycznego, co znacząco obniża choćby nakłady na serwery potrzebne do utrzymywania baz danych.
Krzysztof KuleszaDlatego w Repozytorium EDM dokument przesłany do chmury konwertowany jest automatycznie na międzynarodowy standard dokumentu medycznego: HL7 CDA. Ponadto jeżeli jest to możliwe, to dokument jednocześnie przeszukiwany jest pod kątem obecności danych klinicznych. Dodatkowo wszystkie znalezione dane zapisywane są w standardzie openEHR – otwartym, międzynarodowym, strukturalnym modelu danych zrozumiałym dla personelu medycznego, zgodnym z normą EN ISO 13606. W efekcie dzięki wykorzystaniu otwartego modelu danych – w przyszłości, w przy¬padku migracji do oprogramowania innego producenta, ryzyko ich utraty bądź kontekstu – niezwykle istotnego z punktu widzenia medycyny, jest minimalne.
Krzysztof KuleszaDokumenty elektroniczne, pod względem koncepcji, czy zakresu informacyjnego są bardzo dokładnym odwzorowaniem dokumentów papierowych, które w medycynie funkcjonują przez ostatnie 200 lat. Sprawia to, że wszystkim użytkownikom dokumentacji medycznej: pacjentom, pielęgniarkom czy lekarzom łatwiej jest się posługiwać dokumentami elektronicznymi niż bazami danych z ich skomplikowaną i rozbudowaną strukturą.